Novo consenso sobre duração do Trabalho de Parto

Então agora é oficial: o ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts), equivalente à nossa FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), aderiu à curva de evolução de trabalho de parto proposta por Zhang e colaboradores desde 2002.

 Antes  dessa recomendação, o consenso internacional era seguir a curva de evolução do trabalho de parto proposta por Emmanuel Friedman, em 1952. Nada contra Friedman, que na verdade fez o que pode em sua época, mas baseou todo seu trabalho em número pequeno de mulheres americanas da época, e seria ilógico pensar que essa verdade científica fosse real até os dias de hoje. Sabemos que medicina não é uma ciência exata, e que na prática acaba sendo a ciência das verdades temporárias, uma vez que praticamente todo conhecimento se renova em 5 anos.

Mas enfim, o ACOG lançou seu consenso agora, publicado como o primeiro de uma provável série baseada na “força tarefa” chamada de “preventiva da primeira cesariana” (Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693–711). Entendam, brasileiros: em países sérios, há inúmeras iniciativas para redução da taxa de cesariana.
As tabelas do artigo mostram que a morte materna foi 4,3 vezes superior em cesarianas, e a morbidade respiratória neonatal  chegou até 4 vezes, comparadas com nascimentos por via vaginal. Ou seja, o ACOG entende que cesariana é cirurgia de emergência, que deve ter uma clara justificativa, porque aumenta morbidade tanto para mães como para seus bebês.
A famosa “distócia de progressão” ou “trabalho de parto protraído” é uma das maiores justificativas utilizadas para indicação da primeira cesariana nos EUA. Daí a necessidade de redefinição dos períodos do trabalho de parto quanto a sua duração.
Baseado na curva de Zhang, o ACOG define que, na fase ativa do TP, se houver mais de 6 cm de dilatação com membranas rotas, só devemos diagnosticar trabalho de parto protraído (que não evolui, a famosa “distócia de progressão”) se não houver mudança cervical após 4 horas de contrações efetivas, ou 6 horas de contrações ineficazes. Detalhe: a observação de 6 horas de contrações irregulares SEM USO DE OCITOCINA, QUE NÃO ESTARIA INDICADA ANTES DISSO!!!!!
Além disso, a tabela 3 do artigo salienta:

1. A fase latente prolongada (mais de 20 horas em nulíparas e mais que 14 horas em multíparas) não deve ser uma indicação para cesariana.
2. Trabalho de parto lento, porém  progressivo, na primeira fase não deve ser uma indicação para cesariana.
3. Dilatação cervical de 6 cm deve ser considerada a dilatação inicial na fase ativa da maioria das mulheres em trabalho de parto. Assim, antes de 6 cm de dilatação, os padrões de progresso de fase ativa não devem ser aplicados.
4. Cesariana por protração da fase ativa deve ser reservada para as mulheres com dilatação superior a 6 cm, com ruptura de membranas, que não conseguem progredir  após 4 horas de atividade uterina adequada, ou pelo menos 6 horas após a administração de ocitocina com atividade uterina inadequada e nenhuma mudança cervical.
5. A duração do período expulsivo (2ª fase) é baseada em avaliações de baixo grau de evidência, portanto é sujeito a avaliações individuais, desde que não haja exaustão materna nem alteração da vitalidade fetal.
6. Não se considera expulsivo prolongado antes de 3 horas para primíparas, e 2 horas para multíparas, considerando PUXOS ESPONTÂNEOS.
7. O parto vaginal é recomendável para gestações gemelares com o primeiro feto em apresentação cefálica, mesmo que o segundo esteja pélvico ou transverso.

Cada vez mais surgem evidências que, na assistência ao parto, a MENOR intervenção é sempre a MELHOR conduta.
Então você, que é cuidador de parto: vamos estudar???
Um trabalho de parto fisiológico não necessita de internação antes de 6 cm de dilatação. Você deve esperar a dilatação acontecer, mesmo que ela esteja ocorrendo lentamente. Não tenha pressa em mandar a mulher fazer força antes que ela mesma manifeste esse desejo. Comece a contar o tempo de expulsivo somente após o início dos puxos espontâneos, mesmo que a dilatação do colo já seja total antes disso (aliás, você fez toque vaginal para quê, mesmo??). Monitore a ausculta cardíaca fetal a cada 15 minutos no expulsivo em mulheres de risco habitual, observando variabilidade.
Tenha tranquilidade.
NUNCA, em hipótese alguma, faça pressão fúndica uterina para o nascimento da criança (manobra de Kristeller). Isso é desnecessário e prejudicial. Se você tem pressa, vá dar uma volta, abra o notebook e leia esse consenso.
Seja um assistente de parto, e não um realizador do processo! Mulheres agradecem, e a boa ciência também.

Artigo na íntegra:http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Obstetric_Care_Consensus_Series/Safe_Prevention_of_the_Primary_Cesarean_Delivery#table1